비오는날 밤 신호위반 사고! 중대과실 해당할까?

 

 

 

우리는 불의의 사고로 인한 상해나 질병이 발생했을 때, 국민건강보험공단으로부터 보험급여를 받을 수 있습니다. 하지만 일정한 경우 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받지 못할 수도 있는데요, 오늘은 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 의해 보험급여 지급이 제한될 수 있는 내용을 최근 판례와 함께 살펴보고자 합니다. 해당 법 조항부터 함께 살펴볼까요?

 

 

국민건강보험법
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

 

 

위와 같이 국민건강보험법에는 고의나 중대한 과실을 원인으로 발생한 보험사고일 경우, 보험급여를 지급하지 않도록 제한을 두고 있습니다. 구체적으로 최근 행정법원 판례도 함께 살펴봅시다!

 

 

 

2022년 6월 고등학생 A씨가 비 오는 날 밤 오토바이를 타고 배달을 하던 중 신호위반을 하면서 한 교차로에서 반대 차선에 있던 차량을 들이받았습니다. A씨는 사고 발생으로 인해 골절 등 상해를 입어 5개월간 병원에서 치료받았는데요, 이때 국민건강보험공단은 요양급여로 2,677만 원을 지급했습니다. 그런데 국민건강보험공단에서 돌연 지급했던 요양급여를 환수하겠다고 통보하였습니다. 왜 요양급여를 되돌려 받겠다고 한 것일까요?

 

A씨가 신호위반을 하여 사고가 발생한 것이 위에서 살펴본 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우” 중 ‘중대한 과실’에 해당한다는 이유 때문이었습니다. 이에 A씨 측은 부당이득금 환수 고지 처분취소 소를 제기하였습니다.

즉, 공단이 국민건강보험금을 다시 돌려받겠다고 한 환수 고지에 대해 처분을 취소해달라는 소를 제기한 것이지요.

 

법원은 이에 대해 어떤 판단을 했을까요?

결과부터 말씀드리자면, 서울행정법원은 운전자 A씨의 신호위반을 중대한 과실로 보기 어렵다며 원고(운전자 A씨) 승소 판결을 했습니다. 재판부는 "중대 과실은 '고의에 가깝게 현저히 주의를 결여한 상태'를 뜻한다"며 "음주나 과속이 아닌 신호를 위반했다는 사실만으로는 중대 과실이라고 단정할 수 없다"라고 판시한 것입니다. 또한 "사고 당시는 야간인 데다, 비까지 와서 오토바이 헬멧에 빗방울이 맺혀 시야 확보에 어려움이 있었을 것"이고, "A씨가 낮에는 학교에 다니고 야간에는 배달하면서 피로가 누적되었을 가능성도 배제할 수 없다"라며 상황을 종합적으로 고려하였습니다(2023구합61530).

 

 

어디까지가 ‘중대한’ 과실일까?

 

 

‘중대한 과실’이 표현상 다소 추상적이기 때문에 어디까지가 ‘중대한’ 과실인 건지 모호하다고 느끼실 수 있습니다. 또 다른 행정법원 판례에 의하면, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실’이란 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 법리를 해석하고 있습니다(2019구합65382).

 

그렇다면 단순 신호위반의 경우, 법원에서 ‘중대한 과실’로 보지 않았던 이유는 무엇일까요? 위와 유사한 사건에서 대법원은 첫째로, 국민건강보험 제도가 ‘국가공동체가 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당’한다는 점과 국민건강보험법의 입법 목적을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석ㆍ적용하여야 한다고 판시한 바 있습니다(대법원 2021. 2. 4.선고 2020두41429 판결). 국민건강보험법의 입법 목적을 살펴볼까요?

 

 국민건강보험법
제1조(목적) 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.

 

 

이처럼 국민건강보험법은 국민보건 향상과 사회보장 증진을 목적으로 하고 있기에, 대법원은 보험급여 제한을 비교적 엄격히 해석해야 한다고 본 것입니다.

 

둘째로, 국민건강보험공단에선 신호위반을 ‘중대한 과실’로 보는 데 있어서 「교통사고처리 특례법」 제3조 제2항 제1호에 해석 근거를 두고 있는데요.

 

 교통사고처리 특례법
제3조(처벌의 특례) ② 차의 교통으로 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄(업무상과실치상죄) 또는 중과실치상죄(중과실치상죄)와 「도로교통법」 제151조의 죄를 범한 운전자에 대하여는 피해자의 명시적인 의사에 반하여 공소(공소)를 제기할 수 없다. 다만, 차의 운전자가 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범하고도 피해자를 구호(구호)하는 등 「도로교통법」 제54조제1항에 따른 조치를 하지 아니하고 도주하거나 피해자를 사고 장소로부터 옮겨 유기(유기)하고 도주한 경우, 같은 죄를 범하고 「도로교통법」 제44조제2항을 위반하여 음주측정 요구에 따르지 아니한 경우(운전자가 채혈 측정을 요청하거나 동의한 경우는 제외한다)와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 같은 죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.
1. 「도로교통법」 제5조에 따른 신호기가 표시하는 신호 또는 교통정리를 하는 경찰공무원등의 신호를 위반하거나 통행금지 또는 일시정지를 내용으로 하는 안전표지가 표시하는 지시를 위반하여 운전한 경우

 

 

2020두41429 판결에서 대법원은 위 「교통사고처리 특례법」 규정은 중과실이 아닌 경과실로 교통신호를 위반하는 경우도 포함하고 있으므로, 이를 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정하여서는 안 된다고 판시했습니다. 즉, ‘중대한’ 정도에 미치지 않는 경과실과 중과실을 구분하고 있는 것이며, 단순 신호위반 만을 가지고 중과실이라 단정할 수 없다고 본 것입니다.

 

 

 

 

지금까지 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서의 ‘중대한 과실’에 관해 서로 다른 해석이 있으며, 현재까지 법원은 ‘신호위반은 곧 중대한 과실’이라고 단정하기보다, 사고 발생 경위와 양상, 운전자의 운전 능력 등 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 세밀히 고려하여 엄격히 해석하는 방향성을 띠고 있음을 살펴보았습니다.

 

이번 포스팅을 통해 국민건강보험법은 국민의 보건 증진을 위하고 있지만, 일정 경우 해당 규정에 따라 보험금 지급이 제한될 수 있다는 점, 그리고 신호위반을 운전자의 중대한 과실로 볼 것인가를 두고 여러 갈등 사례 및 이견이 존재한다는 점을 알고 가면 좋겠습니다.

 

 

 

 

글 = 제16기 법무부 국민기자단 이도은(대학부)